Srebro, waga: 15,26 g, wymiary tarczy: 52 x 37 mm, emalia, warszawska cecha probiercza dla srebra próby 800 (głowa kobiety z trójką i literą W stosowana w latach 1931-1963) oraz imiennik złotnika WN.
Na rewersie grawerowana pamiątkowa dedykacja, łańcuszek do zawieszania, rzadka forma tarczy.
